Skip to main content area
行無礙生活網
Access for All in Taiwan
首頁
專欄
捐款徵信
輪椅租借
爬梯機服務
生活資料庫
註冊/登入
您在這裡
首頁
行無礙爬梯機服務線上申請表
使用者姓名
*
使用者性別
*
- 選取 -
女
男
其他
使用者年齡
服務方式
*
專人操作服務
諮詢爬梯機租用(洽協力廠商益百利)
評估後再確認
請選擇您需要的服務方式
使用目的
*
- 選取 -
就醫看診
社區活動
旅遊活動
其他
您需要爬梯機服務的原因是?
連絡電話
*
範例:0933-xxx321
服務地址
*
請填寫爬梯機前往服務的地址
樓層數
*
- 選取 -
半層或一樓以下
2樓
3樓
4樓
5樓
6樓
請勾選要上或下的樓層數
服務日期
*
月份
月份
1 月
2 月
3 月
4 月
五月
6 月
7 月
8 月
9月
10 月
11 月
12 月
日
日
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
年
年
2021
2022
2023
2024
2025
請選擇申請服務的日期
服務時間
*
請填寫服務時間,範例如下: 1.上樓 上午10:00 2.下樓 下午14:00
是否有無障礙接駁需求
*
沒有需要
一般計程車
無障礙計程車
民營復康
行無礙爬梯機服務有搭配提供無障礙計程車及民營復康叫車服務 如確認有需求者,請將接送地點及時間行程加註填寫至最下方文字欄位中
其他需求
如有其他需求或問題,可填寫在此
Leave this field blank
Facebook Like
Google Plus One
Tweet Widget
瀏覽次數:103615
贊助/連結