機構收托收容身心障礙者契約書範本

機構收托收容身心障礙者契約書範本
本契約於中華民國 ○○年 ○○月○○日經甲方攜回審閱契約(審閱期間至少為五日)
甲方簽章:
乙方簽章:
立契約書人__________(以下簡稱甲方)將________(身心障礙者,以下簡稱案主)委託________機構(以下簡稱乙方)托育養護,雙方同意共同遵守下列事項:
第一條 甲方同意案主自進住機構之日起先行接受乙方為期一個月之托育養護評估(評估期間不得逾三十日)於評估期間,案主經乙方評估有不適合托育養護或有具體事實嚴重妨害乙方教養之情形時,經通知甲方後,乙方得終止契約並由甲方領回案主,或經甲方同意,由乙方協助辦理轉介其他機構。
於評估期間,甲方亦得不附理由終止契約。
第二條 甲方同意於案主進住機構時繳納保證金、托育養護費,其數額及繳費方式如下:
一、保證金:甲方應於案主進住機構時,一次繳足自行負擔部分額度二個月養護費之保證金(住宿機構適用)。但案主僅接受日間托育服務者,不在此限。
二、托育養護費:
(一) 依照主管機關訂定之身心障礙福利機構辦理身心障礙者托育養護收費原則繳納。
(二) 案主進入或離開乙方機構當月托育養護費,每月以三十日比例計算之。
甲方應於每月十日前將托育養護費匯入乙方設置之專戶,或以現金繳交。甲方逾期未繳納,經乙方通知仍不繳納者,以保證金抵繳。
第三條 甲方應繳交案主健康報告書,或應乙方要求對案主作健康檢查而提供健康報告書,健康檢查費用由甲方負擔。甲方並應儘可能說明案主身心狀況,以使案主獲得適當之服務,並保障其他案主權益。
第四條 乙方應依案主身心特性及需要,訂定個別化服務計畫,施予妥適之復健、○○、○○、○○等服務,並建立個案資料,妥為記錄。甲方應與乙方保持聯繫,並參與個別化服務計畫之訂定。
乙方建立個人之檔案資料,應妥善加以保密。
第五條 乙方服務提供期間為日間服務:每日 上午 時 分至每日 下午 時 分止。(住宿服務:每日 上午 時 分至次日 下午 時 分止)、(全日型服務:每日全天)服務天數,由甲乙雙方定之。
乙方如提供交通車接送案主者,其路程視為服務提供期間。其交通服務費用○○○元,由甲方負擔。
甲方應配合乙方所提供之交通服務及接送時間。甲方不願配合時,乙方得不提供交通服務及接送。
第六條 養護機構應提供食宿、生活自理訓練,並依機構捐助章程提供職業陶冶訓練、社區安置、就業安置、社會適應能力訓練等服務。
日托機構應提供中餐,並依機構捐助章程提供早期療育、生活自理訓練、職業陶冶訓練、社區安置、就業安置、社會適應能力訓練等服務。
乙方因辦理員工進修、整修院舍或其他必要情形而必須連續休假者,於報請主管機關核准後並應通知甲方,一次得連休 日(不得超過十四日),但一年內連休日數不得逾二十八日。
連續休假達十四日以上者,甲方不給付一個月(當月或次月)托育養護費。
國定假日、例假日或連續休假期間,經乙方按主管機關訂定之不宜返家標準評估無法返家之養護案主,不得強迫家屬帶回。
第七條 甲方繳交之保證金,乙方應以機構名義專戶儲存,並設帳管理。案主離開機構時,乙方應無息退還。
甲方因第二條第二款第三目以保證金抵繳之扣款,乙方應造具相關帳冊,於退還時說明。
第八條 案主有傷病或事故時,乙方應採取適當救護措施,其須送醫治療者,並應送醫治療。
案主住院或罹患重大傷病時,乙方應立即通知案主之監護人、法定代理人或代理人。除可歸責於乙方之事由外,醫療費用由甲方負擔。
第九條 案主死亡時,乙方應通知甲方,並依法由司法機關相驗後或相關單位開立死亡證明書後,由甲方領回遺體殮葬。
第十條 案主進住機構後,有下列情形之一者,乙方得終止契約,並通知甲方於期限內(除非急迫情形外,期限不得少於十四日)辦理離開機構手續或通知原介送單位將案主送交甲方,甲方不得拒絕;甲方所繳納之保證金,於辦妥離開機構手續後,乙方應予退還:
一、甲方戶籍(或居所)遷移未通知乙方,經乙方三次書面聯繫,仍無法聯絡,經查有意規避責任者。
二、甲方不依規定繳納托育養護費,經以保證金抵繳不足並經催告仍不繳交者。
三、案主未經機構請假程序擅自離開或被甲方擅自帶離乙方機構超過十五日,經三次通知甲方,仍未返回者。
四、案主行為異常,無法適應團體生活或具有攻擊行為,有危害其他人員安全之虞等事由,經乙方維護院生權益委員會決議退院者。
五、案主因重大疾病、機能退化或發生其他障礙,經醫師診治需長期醫療,非乙方提供之服務所能承擔者。
六、案主患有法定傳染病者。
七、案主接受托育養護原因消滅或不符乙方安置條件者。
第十一條 乙方應於案主進住機構前發給甲方下列書面資料:
一、身心障礙福利機構辦理身心障礙者托育養護收費原則。
二、身心障礙者托育養護費用補助辦法。
三、機構請假規定。
四、機構收容規定。
五、其他相關規定資料
第十二條 乙方違反本契約規定者,甲方得隨時終止契約。
除本契約另有規定外,甲、乙任何一方欲終止契約時,應於至少一個月前通知對方,並依規定辦理終止契約。
第十三條 甲乙雙方因本契約涉訟時,同意以○○地方法院為第一審管轄法院。但不排除消費者保護法第四十七條或民事訴訟法第四三六條之九小額訴訟管轄法院之適用。
第十四條 本契約正本一式二份,經甲乙雙方簽章後生效,並由甲乙雙方各收執一份。
立契約書人
甲 方: (簽章)
國民身分證統一編號:
住 址:
聯 絡 電 話:( )
與案主之關係:
緊急聯絡人:
住 址:
聯 絡 電 話:( )
乙 方:
負 責 人:
地 址:
核准立案證照號碼:
中 華 民 國 年 月 日

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